垂體腺瘤在顱內(nèi)腫瘤中占比約為15%，屬于常見顱內(nèi)病變類型。根據(jù)最新分類標(biāo)準(zhǔn)，垂體腺瘤已更名為垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PitNETs），通常表現(xiàn)為良性腫瘤特征，但具有廣泛的生物學(xué)和病理學(xué)特征譜。除多數(shù)泌乳素腺瘤主要采用多巴胺激動(dòng)劑治療外，手術(shù)切除成為大多數(shù)垂體腺瘤的首選治療方案。
經(jīng)蝶入路是垂體手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而開顱手術(shù)僅作為二線選擇，適用于經(jīng)嚴(yán)格篩選的特定病例，如腫瘤向前延伸至額下區(qū)、向側(cè)方延伸至顳顳窩或包繞血管的復(fù)雜情況。顯微手術(shù)技術(shù)最初由Cushing開創(chuàng)，后經(jīng)Dott、Guiot和Hardy等學(xué)者不斷完善。20世紀(jì)90年代末期，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已在多數(shù)醫(yī)療中心逐步取代傳統(tǒng)顯微手術(shù)。目前，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路憑借其在視野質(zhì)量、腫瘤切除程度、內(nèi)分泌結(jié)局、鼻竇并發(fā)癥及住院時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)，已成為全球多家醫(yī)療中心的主流術(shù)式。
顱底重建的重要性與挑戰(zhàn)盡管垂體瘤手術(shù)已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，但顱底重建仍是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一項(xiàng)涵蓋3015例成人垂體腺瘤的研究發(fā)現(xiàn)，重建失敗的危險(xiǎn)因素包括體重指數(shù)>40、鞍底骨質(zhì)破壞、既往手術(shù)次數(shù)超過兩次、廣泛顱底骨質(zhì)破壞以及既往接受過放射治療。
展開剩余70%35歲男性患者江先生因頭痛就診發(fā)現(xiàn)垂體瘤，伴隨疲勞、食欲減退、注意力下降及行走不穩(wěn)等癥狀。影像學(xué)檢查顯示鞍區(qū)及鞍上巨大垂體瘤引發(fā)阻塞性腦積水，腫瘤壓迫腦干、第三腦室及中央導(dǎo)水管。手術(shù)操作需極為謹(jǐn)慎，任何神經(jīng)損傷都可能導(dǎo)致終身影響。
面對(duì)較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者積極尋求治療。從聯(lián)系INC福洛里希教授到在北京天壇醫(yī)院成功接受手術(shù)，開云整個(gè)過程僅耗時(shí)半個(gè)多月。最終通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)成功切除巨大垂體瘤，術(shù)后恢復(fù)情況良好。
福洛里希教授指出："脊索瘤經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的腦脊液漏發(fā)生率曾高達(dá)50%，近年來通過技術(shù)創(chuàng)新已降至10%左右。"
手術(shù)并發(fā)癥與重建策略盡管顱底重建技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，術(shù)后腦脊液漏仍是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路最常見并發(fā)癥，通常需要二次手術(shù)修復(fù)。約5%患者可能發(fā)生腦膜炎，進(jìn)一步延長住院時(shí)間。因此，術(shù)前規(guī)劃需制定詳細(xì)的顱底缺損重建策略，并準(zhǔn)確分析與腦脊液漏相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
{jz:field.toptypename/}既往研究報(bào)道多種術(shù)前危險(xiǎn)因素，包括體重指數(shù)>30、多次手術(shù)史、腫瘤大小、腫瘤延伸范圍及侵襲性、既往放療史等。針對(duì)此類患者，應(yīng)在鞍區(qū)手術(shù)前審慎制定閉合策略，避免可預(yù)防的重建失敗，并根據(jù)術(shù)中腦脊液漏程度調(diào)整方案。
目前雖已提出多種降低術(shù)后腦脊液漏的方案，但針對(duì)內(nèi)鏡垂體手術(shù)后最佳閉合策略尚未達(dá)成共識(shí)。不同研究報(bào)告的治療效果存在顯著異質(zhì)性。
大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)《內(nèi)鏡垂體手術(shù)閉合策略：3015例患者經(jīng)驗(yàn)》研究收錄2006年1月至2022年3月期間，由經(jīng)驗(yàn)豐富神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)采用單鼻孔內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療的3015例成人垂體腺瘤患者。重建策略根據(jù)術(shù)前危險(xiǎn)因素和術(shù)中情況進(jìn)行個(gè)體化制定。
研究排除采用擴(kuò)大經(jīng)鼻入路治療的患者。人群特征顯示女性占比略高（男女比例1.4），中位年齡50歲（范圍18-89歲）。術(shù)中發(fā)生需要特殊處理的腦脊液漏占10.6%（319/3015）。針對(duì)術(shù)中腦脊液漏患者，重建方案依據(jù)預(yù)測(cè)性危險(xiǎn)因素制定：鞍底骨質(zhì)破壞或體重指數(shù)>40患者使用Foley球囊導(dǎo)管重建；其他病例采用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣多層修補(bǔ)策略。
術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為1%（29/3015），腦膜炎發(fā)生率為0.8%（24/3015）。術(shù)中發(fā)生腦脊液漏患者的重建失敗率為3.4%（11/319）。
臨床意義與推廣價(jià)值基于3015例患者的實(shí)踐證實(shí)，內(nèi)鏡下垂體手術(shù)的顱底重建策略具有可靠性和可重復(fù)性。有計(jì)劃、分步驟實(shí)施的重建方法在適應(yīng)個(gè)體化需求的同時(shí)，確保了極低的顱底重建失敗率。該研究為優(yōu)化垂體瘤手術(shù)預(yù)后提供了重要循證依據(jù)。
發(fā)布于：上海市
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